Táto havária lietadla by mala slúžiť ako varovanie pre pilotov na celom svete, pokiaľ ide o množstvo tém, vrátane postupov odletu, nočných letových rizík , riadeného letu do terénu , oprávnení VFR / IFR a úlohy lekárskych špecialistov pri poskytovaní poradenstva a poradenstva pre pilotov. let.
Podľa hlásenia o nehode NTSB lietadlo Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (staršia verzia Hawker 800) narazila do hory po štarte z Brown Field Municipal Airport 16. marca 1991. Dvaja piloti a osem cestujúci na palube zabili, vrátane siedmich členov kapely a manažéra z kapely krajiny superstar Reba McEntire. McEntire spolu so svojím manželom, ktorý bol aj jej manažérom, sa rozhodli stráviť večer v San Diegu predtým, ako zrazili ďalšie ráno.
Let sa mal prevádzkovať na prístrojovom letovom pláne z Brown Field, ktorý sa nachádzal tesne mimo vzdušný priestor triedy B v San Diegu, do mesta Amarillo v štáte Texas, ktorý by slúžil ako palivová zastávka pred pokračovaním.
Je zaujímavé, že pilot nehovoril špecialistovi o letovú službu raz, ale trikrát, aby zistil, ako najlepšie odísť z letiska.
Počas prvého rozhovoru s odborníkom na letovú službu pilot predložil letový plán IFR. Bolo to o 11:20 miestneho času a pilot sa spýtal na odchod lietadla pod VFR a vyzdvihnutie jeho letu podľa IFR, akonáhle je lietadlo.
Sprievodca sa spýtal pilota, ak bol oboznámený s postupom odchodu a pilot povedal: "Nie, nie naozaj." Špecialista na letovú službu sa potom pokúsil zistiť postup odchodu, aby odovzdal informácie pilotovi a tam bolo nejaké zmätok o tom, kde sa nachádzajú postupy. Ani pilot, ani krátky nebol schopný nájsť ich rýchlo. Pilot nakoniec rozhodol, že sa sám bude pozrieť na postup v prístupových grafoch.
Okolo 11:53 hod. Pilot opäť zavolal špecialistu na letovú službu a uviedol, že nebol schopný nájsť štandardný postup odletu podľa pokynov odborníka. Počas rozhovoru sa diskutovalo o tom, že SID sa nachádzal v sekcii STAR (štandardné príchody) v knihe terminálnych postupov a postupy boli prečítané pilotovi. Pilot uviedol, že to bolo všetko, čo potreboval, a telefónny hovor skončil.
Tretí telefonát bol uskutočnený pilotnou letovou stanicou v 12:28 a pilot tentoraz spochybnil použitie postupu odletov IFR, ktorý by ho priviedol do hranice vzdušného priestoru triedy B. Pilot vedel, že použitím štandardného postupu odchodu z nástroja ako pilot VFR by mohol byť potenciálne vo vzdušnom priestore triedy B predtým, ako dostal povolenie, čo by bolo problematické, pretože je potrebný voľný priestor na vstup do vzdušného priestoru triedy B.
Počas posledného telefonického hovoru pilot spochybnil špecialistu o tomto postupe a pripomenul mu, že má v úmysle odísť z VFR a navrhuje, že by mal pravdepodobne odísť na severovýchod a zostať VFR pod 3000 stôp. Krátkodobý sa zhodol a povedal: "Áno, určite, to bude v poriadku."
Ani špecialista na letovú službu, ani pilot nebrali do úvahy rastúci terén východne od letiska a ani jeden z nich nezaznamenal, že minimálna sektorová nadmorská výška (MSA) východne od letiska v smere odchodu bola 7.600 stôp - 3 000 stôp nadmorskej výšky, ktoré sa pilot rozhodol lietať. Minimálna bezpečná nadmorská výška VFR pre daný sektor bola 6 900 stôp.
Pilot opustil Runway 8 na Brown Field v 1:41. Počasie na neďalekom letisku bolo hlásené, že je jasné, viditeľnosť bola najmenej 10 míľ, a vietor bol pokojný.
Svedkovia uviedli, že mraky by mohli byť bližšie k hrotom 4 000 stôp. Len jednu minútu po štarte, lietadlo sa obrátilo na zariadenie kontroly prístupu, aby požiadalo o jeho odbavenie IFR a povedalo mu, že jeho odbavenie bolo vypršané, ale do pohotovostného režimu a kontrolór by ho vrátil späť do systému. Letún narazil do hôr San Isidro vo výške približne 3300 stôp len chvíľku po tom, čo mu bol ATC pridelený kód. Vrchol pohoria, podľa sekcie VFR, sedí asi na 3550 stôp.
Podľa vyšetrovateľov sa krídlo lietadla dostalo na vrchol hory a niekoľkokrát sa roztočilo a rozptyľovalo vraky na širokom území. Správa NTSB zistila, že pravdepodobnou príčinou nehody je: "Nesprávne plánovanie / rozhodnutie pilota, neúspešnosť pilota pri udržiavaní správnej nadmorskej výšky a voľného priestoru nad horským terénom a nepodarilo sa primerane monitorovať priebeh letu. Faktory súvisiace s nehodou boli: nedostatočná informácia o teréne poskytnutá špecialistom na letovú službu počas predletového brífingu po tom, čo sa pilot pýtal na odchod z nízkej nadmorskej výšky, temnotu, horský terén, nedostatok oboznámenia pilotov so zemepisnou oblasťou a nedostatok znalosť lietadla. "
Táto nehoda je varovným príbehom pre všetkých pilotov, aby boli pozorní pri odchode z VFR alebo IFR v noci, najmä na neznámom území. Keby sa títo piloti dostali na to, aby dostali povolenie na palubu IFR na zemi, alebo sa na chvíľu pozreli na minimálnu sektorovú nadmorskú výšku (MSA) na prístupe IFR alebo odchýľkovom grafe, alebo v grafe VFR môže ušetriť 10 životov v noci.
Po nehode vyšetrovatelia vypočúvali operátora lietadla, aby sa pokúsil zistiť, prečo piloti nevedeli o okolitom teréne ani po lete na letisku v dennom svetle. Podľa tejto správy z flightsafety.org sa vyšetrovatelia spýtali majiteľa spoločnosti Duncan Aircraft Sales, ktorý prevádzkuje lietadlo, ak s ňou mali pilotov VFR. Odpoveď, možno nie prekvapujúca, je možno reprezentatívna pre nepochopiteľnú kultúru bezpečnosti: "Je to zatracený výstroj na jet, nemáme VFR grafy."